O QUE É DEPENDÊNCIA QUÍMICA

O que são as drogas?

Drogas são substâncias utilizadas para produzir alterações, mudanças nas sensações, no grau de consciência e no estado emocional.
As alterações causadas pelas drogas podem variar de acordo com as características das pessoas que as usam, da substância que é utilizada, da quantidade e circunstâncias do consumo. Em geral as drogas são apenas os produtos ilegais como a maconha, a cocaína e o crack. Entretanto, para a saúde substâncias legalizadas como o álcool, o tabaco e medicamentos usados de forma abusiva podem ser igualmente perigosos.

Quando as drogas se tornam um problema?

O grande problema é que não podemos saber quem será apenas um usuário experimental, um ocasional ou um dependente. O importante é sabermos que o uso de drogas inclui riscos e problemas para o usuário, no ambiente familiar, no trabalho e no relacionamento com amigos.

Trata-se de uma questão de ordem mundial que afeta as diversas camadas da sociedade e que vem crescendo sobremaneira, com implicações médicas, sociais, econômicas e políticas, e que apresenta números preocupantes. É considerada um problema de saúde pública, entretanto, pela sua complexidade deve-se envolver outros setores da sociedade civil.

Questões difíceis no diagnóstico da dependência química:

• Como definir o que é normal vs o que é patológico.
• Valores culturais permissivos ao consumo de drogas, principalmente as lícitas (álcool, cafeína, cigarro)
• É difícil reconhecer quando o consumo da droga está comprometendo a vida do indivíduo, muitas vezes a pessoa muda seu estilo de vida para adaptar ao consumo da droga.

Quando é considerado que a pessoa é dependente?

A presença de três ou mais dos sintomas abaixo pode indicar que o indivíduo está começando a desenvolver dependência química e, portanto, deve procurar ajuda.

• Um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância.
• Dificuldade em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término e níveis de consumo.
• Um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido, com intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência.
• Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância psicoativa são requeridas para alcançar os efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas.
• Abandono progressivo de prazeres e interesses alternativos em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessária para se recuperar de seu efeito.
• Persistência no uso da substância, a desrespeito de clara evidência de conseqüências manifestadamente nocivas.

Dados Epidemiológicos

• 20% da população usam substâncias psicoativas no decorrer da vida;
• 15% no mínimo são portadores da doença da dependência química;
• 10% a 12% desses usam mais de uma droga concomitante;
• A incidência de DQ é de 2 a 6 vezes maior no homem;
• DQ evolui do álcool para drogas mais pesadas;
• 150 mil óbitos/ano por alcoolismo nos USA;
• 15% dos DQ cometem suicídio (20 vezes maior que na população).

Adicção, Drogadicção, Drogadicto

Ballone GJ - Adicção, Drogadicção, Drogadicto - in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, revisto em 2005

A dependência química não é uma doença aguda. Trata-se de um distúrbio crônico e recorrente. E essa recorrência é tão contundente, que raramente ocorre abstinência pelo resto da vida depois de uma única tentativa de tratamento. As recaídas da drogadicção são a norma. Portanto, a adicção deve ser abordada mais como uma doença crônica, como se fosse diabetes ou hipertensão arterial.

Considerando o fato da dependência química ser um distúrbio recorrente e crônico, alguns autores mais realistas consideram como um bom resultado terapêutico, tal como se deseja no tratamento da hipertensão arterial, asma brônquica, reumatismo, diabetes, etc, uma redução significativa do consumo da droga, e longos períodos de abstinência, supondo a ocorrência de recaídas ocasionalmente. Muitos acham que este seria um padrão razoável de sucesso terapêutico, da mesma forma que em outras doenças crônicas, ou seja, o controle da doença, mas não a sua cura definitiva.

Vamos chamar de "psicoativas" as drogas psicotrópicas, portanto, com efeito sobre o Sistema Nervoso Central. Convencionalmente, vamos chamar ainda de "psicoativas" as drogas de caráter ilícito, cujo efeito por ela produzido é de alguma forma agradável ao usuário. Pois bem. Quando se usa uma droga psicoativa, o efeito proporcionado por ela adquire para a pessoa um caráter de recompensa prazerosa.

A maioria das definições de adicção a drogas ou dependência de substâncias inclui descrições do tipo "indivíduo completamente dominado pelo uso de uma droga (uso compulsivo)" e vários sintomas ou critérios que refletem a perda de controle sobre o consumo de drogas.

As pesquisas, hoje em dia, caminham através da Psiquiatria e da Psicologia Experimental, juntamente com a Neurobiologia. Todas essas áreas se esforçam para identificar os elementos emocionais e biológicos que contribuem para alterar o equilíbrio do prazer (homeostase hedonista), alterações esta que dá origem àquilo que se conhece como drogadicção (droga-adicção). A palavra "adicção", em português, é um neologismo técnico que quer dizer, de fato, "drogadicção".
O tema "drogas" é muito complexo, multidimensional e tem atraído a atenção da maioria dos países. Nas últimas duas décadas, importantes avanços nas ciências do comportamento e nas neurociências vieram contribuir para um melhor entendimento na questão do abuso de drogas e da drogadicção (droga-adicção).

A neurociência tem identificando circuitos neuronais envolvidos em todos tipos de abusos conhecidos, assinalando regiões cerebrais, neuroreceptores, neurotransmissores e as vias neurológicas comuns afetadas pelas drogas. Também têm sido identificados os principais receptores das drogas suscetíveis de abuso, assim como todas as ligações naturais da maior parte desses receptores.

Neurologicamente a drogadicção deve ser considerada uma doença. Ela está ligada a alterações na estrutura e funções cerebrais, e isso torna a drogadicção fundamentalmente uma doença cerebral. Inicialmente, o uso de drogas é um comportamento voluntário mas, com o uso prolongado um "interruptor" no cérebro parece ligar-se, e quando o "interruptor" é ligado, o indivíduo entra em estado de dependência química caracterizado pela busca e consumo compulsivo da droga.

Abstinência como Critério de Dependência

Qualquer discussão sobre drogas psicoativas inevitavelmente desemboca na questão sobre a dúvida se uma droga em particular causa ou não dependência, e se essa dependência é física ou psicológica.

Em essência, essa questão gira em torno de se ocorrem ou não sintomas físicos relativos à síndrome de abstinência quando o usuário pára de consumir a droga, o que é tipicamente chamado de dependência física pelos profissionais da área. Havendo abstinência, considera-se um sinal de que há dependência.

O que freqüentemente se acreditava era o seguinte; quanto mais graves e exuberantes os sintomas físicos da síndrome da abstinência, mais séria ou perigosa deveria ser a dependência da droga em questão. Mas isso não é verdade. Os sintomas de abstinência que ocorrem, quando ocorrem, atualmente não mais constituem uma questão clinicamente relevante. Clinicamente falando, vejamos por exemplo, os seríssimos sintomas de abstinência da heroína. Apesar de muito dramáticos eles podem, agora, ser controlados com medicação apropriada.

Por outro lado, é bom saber que muitas das substâncias mais perigosas e causadoras de forte dependência não costumam provocar sintomas físicos graves na abstinência. O craque e a metanfetamina são exemplos disso. As duas drogas provocam alto grau de dependência, mas a suspensão do uso causa poucos sintomas físicos de abstinência, muitíssimo menores que aos sintomas da síndrome de abstinência do álcool e da heroína.

Na realidade, interessa à psiquiatria moderna saber se a droga causa ou não sua busca e uso compulsivo, mesmo diante de conseqüências sociais negativas e de saúde. Essa tem sido, atualmente, a essência da dependência química. Não interessa mais delimitar territórios entre a dependência física e psíquica, pois ambas exercem papel primordial na manutenção do vício.

Os esforços terapêuticos devem ser dirigidos não à droga em si, nem tampouco deve ser exclusivamente dirigidos às condições existenciais do drogadicto, mas sim, à pessoa do paciente. Que pessoa é essa sobre a qual se abateu a doença da dependência?

Devemos considerar a dependência à luz da abstinência, ou seja, só podemos considerar dependente a pessoa que experimenta algum tipo de mal-estar quando abstinente. É por isso que o estudo da dependência química sempre enfocou, conjuntamente, a manifestação da síndrome de abstinência produzida pela interrupção abrupta da administração da droga. Essa síndrome se caracteriza por sinais físicos, como por exemplo, o tremor e alterações do sistema nervoso autônomo nos casos de alcoolismo, ou o desconforto e dor associados à abstinência dos opiáceos, cocaína e heroína e assim por diante. Para entender melhor a Síndrome de Abstinência, notadamente do álcool, veja Delirium Tremens.

Mas, para conceituarmos a abstinência em si, seja ela devida à supressão da maconha ou da heroína, devemos observar quais são os aspectos clínicos comuns a abstinência de todas as drogas. Talvez a expressão mais adequada para se referir a esse aspecto comum às abstinências em geral seja um estado afetivo negativo. Dentro desse estado afetivo negativo encontram-se várias emoções negativas, como disforia, depressão, irritabilidade e ansiedade.

Síndrome de Abstinência pelo DSM.IV
Dependência de Substância pelo DSM.IV

Aspecto Popular

Nesses últimos anos, férteis para a neurociência, têm sido analisados minuciosamente as alterações bioquímicas que ocorrem dentro da célula após a ativação dos receptores por drogas. Essas pesquisas vêm revelando importantes diferenças entre os cérebros das pessoas adictas e das não adictas.

Não obstante, paralelamente aos avanços científicos em relação à questão das drogas, tem havido um dramático descompasso entre tais avanços científicos e sua repercussão e/ou aplicação junto ao público geral, junto à prática médica, ou junto às políticas de saúde pública.

Um dos fatos que pode constatar a defasagem entre os fatos científicos e a percepção do público geral sobre o abuso de drogas é, por exemplo, as muitas pessoas que vêem o abuso de drogas e a adicção como problemas sociais a serem resolvidos apenas com soluções sociais. Algumas insistem exclusivamente numa maior atuação do sistema de justiça criminal. A conseqüência dessa defasagem é um atraso significativo no processo de se ter sob controle o problema do abuso de drogas.

Dia-a-dia a ciência vem nos mostrando que o abuso de drogas e a adicção são também problemas de saúde. Uma importante barreira à compreensão da drogadicção sob um modelo médico e de saúde é o tremendo estigma associado ao usuário de drogas ou ao drogadicto. Quando a opinião pública é mais benevolente sobre um adicto em drogas, considera-o vítima da sua situação social. Quando não benevolente, a sociedade clama por punições contundentes ao "drogado".

A visão popular mais comum sobre os drogadictos é que são pessoas fracas e más, que não querem levar uma vida norteada por princípios morais nem controlar seu comportamento e a satisfação de seus desejos. Há muitas pessoas que acham que pessoas adictas não merecem nem receber tratamento ou, o que é pior ainda, algumas pessoas consideram aquelas que trabalham na prevenção do abuso de drogas, como também portadoras de ideologias diferentes do público geral, portanto, passando a ser igualmente problemáticas e indesejáveis.

A divergência entre a maneira de ver o usuário de drogas como uma "pessoa má" e de vê-lo como um "portador de doença crônica" é de fundamental importância para a compreensão e atuação junto ao problema.

Aspecto Social

Seria a drogadicção uma doença? Essa é uma pergunta de conotação muito mais sociológica que médica. A medicina e a psicologia investem em muitas pesquisas partindo do pressuposto que se trata, no mínimo, de uma condição anômala no controle dos impulsos. Se a drogadicção não fosse uma anomalia, pela lógica, não se poderia pesquisá-la tanto assim, pois a medicina não costuma pesquisar entusiasticamente o normal.

A drogadicção não é apenas uma doença a nível cerebral. Melhor seria vê-la como uma doença cerebral onde os contextos sociais em que se desenvolveu e se manifestou têm importância crítica. Um dos elementos sociais envolvidos na drogadicção é a exposição a estímulos condicionantes. Esses estímulos podem ser importantes fatores na vontade de consumir drogas e mesmo nas recaídas que acontecem depois de tratamentos bem-sucedidos.

A importância dos contextos sociais (estímulos ambientais) no desenvolvimento da drogadicção pode ser exemplificada pelos drogadictos em heroína que adquiriram o vício na guerra do Vietnã. Depois da guerra e de volta aos seus lares, o tratamento dessas pessoas foi muito mais fácil e com muito mais êxito que o tratamento de drogadictos por heroína que adquiriram o vício nas ruas e longe da guerra.

Para os soldados viciados os estímulos ambientais (que não existiam mais depois da guerra) foram prioritários sobre os elementos pessoais. Para os viciados nas ruas talvez não se possa dizer o mesmo.

Devemos entender a dependência química como uma doença bio-psíco-social, formada por componentes biológicos, psicológicos e de contexto social. É claro que as estratégias de abordagem do problema devem incluir, igualmente, elementos biológicos, psicológicos e sociais. Por isso não deve ser tratada apenas a doença cerebral subjacente à drogadicção, más tratar, sobretudo, as alterações emocionais do paciente, bem como abordar os problemas sociais.

As entidades sócio-comunitárias que lidam com o assunto, muitas vezes preferem não se envolver nessa discussão. Entretanto, faz parte da compreensão dos "Narcóticos Anônimos" que a adicção é, de fato, uma doença.

De fato, nas instituições grupais que lidam com esse problema, quando se aceita o fato de tratar-se de uma doença, sobre a qual somos impotentes (como costumam dizer), tal aceitação fornece uma base para a recuperação através de programas de ajuda mútua, como é o caso dos Doze Passos dos Narcóticos Anônimos.

Para esses grupos de auto-ajuda, a pessoa com Drogadicção se apresenta ativamente (usando a droga) ou não, mas sempre será apropriada a utilização da palavra "doença" para descrever a condição do adicto.

Como a questão das drogas ultrapassou em larga escala os limites da medicina, os profissionais das diversas áreas, desde a medicina, religião, psiquiatria, legislação, até o direito penal, definem a adicção em termos que são apropriados para suas atuações.

Aspecto Psicológico

Estudando psicologicamente a formação de hábitos, veremos que, como comprovam estudos experimentais de psicólogos comportamentais, todos os comportamentos reforçados por uma recompensa positiva (agradável) tendem a ser repetidos e aprendidos. As futuras e sucessivas repetições tendem a fixar não só esse comportamento que conduz à recompensa mas, também, pode fixar os estímulos, sensações e situações eventualmente associados a esse comportamento. Os usuários de drogas referem, por exemplo, que ao ver certos lugares ou pessoas, ao ouvir certas músicas, etc., experimentam grande vontade de usar a droga.

A psicologia social identifica elementos importantes que podem estar envolvidos na falta de autocontrole para o consumo de drogas, bem como em outros comportamentos descontrolados, tais como fazer apostas, comer de forma compulsiva, etc. É de interesse formular conceitos que expliquem como essas falhas de regulação levam, em última instância, à adicção no caso do uso de drogas ou a um padrão de tipo adictivo em comportamentos não relacionados ao consumo de drogas.

Um dos conceitos é o chamado "sofrimento em espiral". O sofrimento em espiral é um conceito segundo o qual, em alguns casos, uma primeira falha de autocontrole levaria a um sofrimento emocional, sofrimento este que inicia um ciclo de falhas repetidas de autocontrole, onde cada falha traz mais sentimentos negativos à pessoa, como sentimentos de culpa, por exemplo.

Assim, a primeira experiência de consumo de drogas pode se repetir de acordo com as circunstancias pessoais e sociais, ocasionando uma recaída e dando surgimento a falhas no autocontrole. Nesse caso, o conceito de sofrimento em espiral será utilizado para descrever o desregulação progressivo do sistema cerebral de recompensas no contexto dos ciclos repetidos de adicção.

Um dos elementos psicológicos muito provavelmente implicados na manutenção da dependência seria o grande desconforto das síndromes de abstinência. Essa crise de mal estar seria uma das bases explicativas para o uso compulsivo e continuado da drogas.

Embora a idéia da abstinência como favorecedora da manutenção da dependência seja motivo de controvérsias, existem evidências cada vez maiores sobre a presença de estado afetivo negativo (comum nas abstinências) pode favorecer o início do desenvolvimento de dependência, bem como contribuir para a vulnerabilidade à recaídas.